Невыносимые боли внизу живота во время месячных, которые многие женщины предпочитают стоически терпеть или глушить обезболивающими, — частый симптом этого распространенного и во многом загадочного заболевания. О самом эндометриозе и новых подходах к его лечению aif.ru рассказал врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы, доктор медицинских наук Мекан Оразов.

Эндометриоз — хроническое воспалительное заболевание, которым страдает каждая десятая женщина на Земле. Суть его в том, что ткань, схожая с эндометрием (слизистой полости матки), выходит за пределы органа, поэтому очаги могут возникнуть как на внутренних половых органах, так и в брюшине, кишечнике, мочевом пузыре, а порой даже в легких или глазах. Тем не менее, масштабное исследование «Индекс женского здоровья», проведенное в этом году среди россиянок репродуктивного возраста, показало, что каждая четвертая из опрошенных впервые услышала о такой болезни.

Елена Нечаенко, aif.ru: Мекан Рахимбердыевич, один из признаков эндометриоза — болезненные менструации. Какой силы боль не является нормальной?

Мекан Оразов: Согласно международным рекомендациям, утвержденным в 2022 году, ни выраженная, ни умеренная боль при менструации не является нормой. Возможен лишь дискомфорт в первый день цикла. Не слушайте, когда вас уверяют, что у всех так бывает и надо потерпеть или, мол, замуж выйдешь, родишь — и всё пройдёт. Ведь дисменорея (болезненные менструации), в том числе у девочек-подростков, — это предиктор развития тяжелых фенотипов эндометриоза, в том числе и аденомиоза (инфильтративных форм). При этом болезнь порой протекает бессимптомно, а на УЗИ находят эндометриоидные кисты или другие формы болезни.

— Правда ли, что болезнь наследуется?

— Действительно, предрасположенность к эндометриозу передаётся по материнской линии, и этот фактор повышает риск в 8 раз. Предупредить это можно лишь одним способом — своевременно выявлять и лечить дисменорею, тазовую боль у подростков. Не терпеть, не ждать, а дойти до акушера-гинеколога, чтобы тот назначил супрессивную терапию, то есть комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или гестагены.

— Но прежде ведь нужно установить диагноз, а это, кажется, непросто?

— Для верификации эндометриоза раньше была необходима диагностическая лапароскопия — хоть и малоинвазивная, но операция. Но с 2022 года по международным рекомендациям ESHRE лапароскопия больше не является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, а с 2024 года и по отечественным рекомендациям разрешено назначать эмпирическую терапию. То есть если по симптомам мы предполагаем, что это заболевание, нам не обязательно находить его признаки на основании гистологического исследования. Ведь даже их внешнее отсутствие у женщины с хронической тазовой болью ещё не означает, что болезни нет. Очаги могут быть и микроскопическими. Кстати, их размер не коррелирует с выраженностью боли.

— От чего зависят симптомы?

— От возраста: подростки страдают от дисменореи, а женщины в репродуктивном периоде — ещё и от хронической тазовой боли. Также при эндометриозе могут быть: боль во время полового акта, мочеиспускания или дефекации; обильные или нерегулярные менструации; вздутие живота, тошнота, повышенная утомляемость и проблемы с зачатием.

— Эндометриоз ведёт к бесплодию?

— Абсолютная связь не доказана. Но известно, что у каждой третьей женщины, страдающей эндометриозом, снижена фертильность. А у каждой второй пациентки, прибегающей к ЭКО вследствие бесплодия неясного происхождения, есть эндометриоз.

— Раз эндометриоз возникает только после полового созревания, причина болезни — в гормонах?

— Эндометриоз — эстрогензависимое заболевание. Но в то же время это болезнь загадок и предположений. Доказано, что эндометриоз встречается даже у новорождённых девочек с врождённым отсутствием матки, а также у девочек 5–8 лет, задолго до менархе (первых месячных). Ежегодно появляются сотни научных публикаций, предположений и исследований, но, к большому сожалению, до конца неизвестно, почему возникает это заболевание, а также почему оно обостряется или угасает.

— Правда ли, что эндометриоз можно «вылечить», забеременев? И что после менопаузы обычно всё само проходит?

— Что касается беременности, то, к большому сожалению, даже на её фоне эндометриоз часто имеет прогрессирующее течение.

Болезнь не регрессирует и в постменопаузе. Согласно серьёзным эпидемиологическим исследованиям, эндометриоз встречается у 7–9% женщин старшего возраста. И у многих возникает впервые именно в этот период. Вы спросите: если яичники уже выключены, откуда же берётся заболевание? Оказывается, тут имеет место экстрагонадный синтез эстрогенов. Ведь жировая ткань у женщины — это, по сути, третий яичник. Именно из лишнего жира и образуется эстрадиол. И это ещё одна причина следить за весом после менопаузы.

— Если репродуктивные планы уже осуществлены, можно ли не обращать на болезнь внимания, а просто пить обезболивающие?

— Эндометриоз не просто нарушает качество жизни женщины. В постменопаузе (после 50–55 лет) с ним ассоциируется самая высокая частота рака яичников, а в пременопаузе (40–45 лет) — самая высокая частота рака молочной железы и многих других опухолей. Именно поэтому долг врача — как можно быстрее назначить пациентке патогенетически обоснованную терапию.

— А разве эндометриоз лечится не хирургически?

— Раньше, а иногда по селективным показаниям и сейчас — да. Но это далеко не всегда приводило к хорошему результату. Сегодня лечение эндометриоза всегда начинается с медикаментозной терапии. И это не просто обезболивающие, в частности НПВС, приём которых должен быть ограничен, во избежание нежелательных эффектов. Главная цель терапии при эндометриозе — заблокировать овуляцию и подавить овариальный стероидогенез (синтез женских гормонов), поскольку это эстрогензависимое заболевание. Так мы воздействуем на причину. Для этого используются КОК (комбинированные оральные контрацептивы с прогестагенами), прогестины и агонисты ГнРГ. Последние не просто подавляют овуляцию и снижают уровень эстрогенов, но и сдерживают ангиогенез — образование новых сосудов, благодаря которым очаги эндометриоза могут беспрепятственно мигрировать, получая «новый вид на жительство». У агонистов ГнРГ есть один минус — их можно принимать не дольше 6 месяцев из-за снижения минеральной плотности костей и реализации других симптомов, ассоциированных с дефицитом эстрогенов, но сегодня, согласно новым рекомендациям, можно использовать препараты антагонистов рецепторов ГнРГ с терапией прикрытия — пока это единственное, что обеспечивает длительное лечение без рисков. Такая терапия уже доступна и в России.

— Как долго должно длиться лекарственное лечение эндометриоза?

— Эндометриоз — болезнь длиною в жизнь. Поэтому терапия предполагает контроль её симптомов в течение всего репродуктивного периода (с перерывом на беременность и период лактации). Препараты надо принимать вплоть до постменопаузального возраста. Затем могут быть назначены исключительно ингибиторы ароматазы. Для лечения в постменопаузе специфических препаратов пока нет.

— Бывают ли ситуации, когда альтернативы хирургическому лечению при эндометриозе нет?

— Конечно. Операция — это основной инструмент при всех формах эндометриоза в постменопаузе. Также она необходима при инфильтративных формах болезни, когда очаги проникли в кишечник, мочевой пузырь, мочеточник и нарушили их проходимость или имеются признаки гидронефроза. Всё остальное — аргумент в пользу назначения длительной патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.

— Хирургическое лечение — это удаление матки?

— Не всегда. Матку удаляют только в постменопаузе и при высоких рисках рака. Во всех иных случаях выполняют органосохраняющие операции. Например, при кистозной форме эндометриоза проводят энуклеацию (вылущивание) капсулы кисты. При перитониальной форме локально удаляют очаги на тазовой брюшине. А при инфильтративных формах удаляют инфильтрат, а иногда вплоть до резекции кишечника, мочеточника и т.д.

— После операции хроническая тазовая боль сразу проходит?

— К сожалению, не всегда. Даже выполняя операцию в полном объёме, то есть удаляя у пациентки и матку, и трубы, и яичники, мы сталкиваемся с тем, что иногда через некоторое время боль возвращается. Чаще всего причина — в экстрагенитальном синтезе эстрадиола из жировой ткани, то есть в лишнем весе. Поэтому сегодня к лечению эндометриоза подключают и инкретины (популярные сегодня «уколы стройности»).